各種フォーマット

健康診断申込書

企業・団体申し込みの方

個人申し込みの方

  • ご加入の健康保険組合の補助をご利用される方

    • 全国健康保険協会(協会けんぽ)申込書PDFExcel
    • 特定健康診査申込書PDFExcel
    • 福山市国民健康保険人間ドック申込書PDFExcel

オプション検査申込書

  • オプション検査申込書 (PDF
  • 資料

    • 健診項目一覧 (PDF
    • オプション検査のご案内 (PDF
    • オプション検査のご案内(男性) (PDF
    • オプション検査のご案内(女性) (PDF
    • LOX-index (PDF
    • アミノインデックス (PDF
    • アレルギー検査(View39) (PDF
    • 腸内フローラ検査 (PDF
    • APOA2(PDF)

委任状

当センターでは、健康診断において、ご本人以外の方が次の手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。その際には、手続きされる方の身分証明証(免許証・健康保険証など)を確認させていただきますのでご了承ください。

  1. 予約資料の受け渡し
  2. 健康診断結果の受け渡し
  3. その他、当センターが必要と認めた場合
  • 委任状 (PDF
    ※委任状の内容はすべて委任者が確認の上、押印してください。

パンフレット

  • 福山市医師会健診センターのご案内 (PDF